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2011年8月12日病例讨论
发布时间:2011/8/12 14:08:30 被阅览数:3667次

患者??? 男性??? 45???

主诉:活动后心前区疼痛一年,加重五个月

现病史:患者自诉一年前活动后出现心前区疼痛不适,疼痛呈压榨性,每次持续约三至五分钟,休息后能缓解,无黑蒙头晕,无视物模糊。近五个月来,患者感到活动后胸痛症状有所加重,每次持续约十余分钟,发作较前更为频繁。门诊以冠心病,不稳定性心绞痛收住入院。

既往史、个人史及家族史:高血压病史1年,血压最高为180/130mmHg,服用拜新同控制血压。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史、输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。吸烟30年,约5/日。偶尔喝酒。无家族遗传病及传染病史。

体格检查:T 36.5℃,BP150/100mmHgP72/分。平卧位,神志清楚,未见颈静脉充盈,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率72/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。

辅助检查:

血尿便常规(-

肝肾功能正常,总胆固醇:4.84mmol/LLDL2.29mmol/lHDL 0.73mmol/L,甘油三酯:5.22mmol/l。胸片:未见明显异常。TnT0.168ng/mlMYO26.2ng/ml

心脏超声:升主动脉宽,左室肥厚,左室舒张功能轻度受损。

腹部超声:中-重度脂肪肝

动态心电图:窦性心律,偶发房早、短阵房速

冠脉造影提示:冠脉造影检查示冠心病三支病变雷击前降支、回旋支及右冠。前降支近端次全闭塞,回旋支远端有90%狭窄,右冠中段有99%闭塞,远端50%狭窄,左室后支中段有70%狭窄。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

??? 三支病变

不稳定性心绞痛

??? 心功能II 级(NYHA

??高血压病3级,极高危组

??-重度脂肪肝 ??

目前治疗;

抗血小板、抗凝

???????????? 拜阿司匹林0.3 po st0.1 po qd

???????????? 氯吡格雷0.3 po st75mg po qd

???????????? 低分子肝素0.8ml? ih? q12h

扩冠:依姆多60mg po qd

????????????? 丹参酮80mg ivdrip qd

?? ?倍他乐克 25mg po bid

讨论结果:冠心病三支病变患者应首选冠脉搭桥手术治疗,在各病变均为严重狭窄的情况下更应如此。但经反复与患者及家属沟通的情况下,患者及其家属拒绝冠脉搭桥手术,要求行支架介入治疗。讨论意见认为:先行血栓弹力图检查明确凝血状况,同时给予阿托伐他汀和替罗非班药物作促进冠脉复流预治疗;为防止介入治疗过程中斑块脱落造成栓塞,建议使用远端过滤装置;同时术中备球囊反搏装置;使用药物支架。但同时做好介入治疗失败需开胸手术的准备。