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食道超声引导下封堵室间隔缺损新技术在我院开展
发布时间:2011/1/14 15:49:16 被阅览数:7877次

室间隔缺损(VSD)是最常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病总数的25%-30%。目前主要有两种治疗方法:一是体外循环(CPB)辅助下外科手术修补,二是内科经导管介入封堵。但两者均存在明显的局限性。传统手术需要借助CPB,CPB创伤和潜在并发症的危险,需要输注血液制品,而且手术疤痕明显影响美观,容易对患者的心理造成影响。经导管介入治疗术中,适应症选择性高,患者和医生都要较长时间暴露在X线下,难免放射性损伤,特别是对发育尚未成熟的儿童患者。另外,受小儿血管内径较细、输送鞘管和封堵器规格的限制,小年龄和低体重的婴幼儿患者也不适合此方法。

近年来,国内外学者积极探索和尝试外科医生应用介入封堵器来手术关闭VSD,这样一方面可以避免CPB手术创伤,另一方面又可以解决介入治疗的放射线辐射损伤以及对婴幼儿患者年龄和体重的限制。

令人振奋的是,这项技术取得了突破性进展,临床效果显着,而且中国学者在其中发挥了相当重要的作用。最近中国学者有相关论着连续在着名国际心血管外科杂志《J Thorac Cardiovasc Surg》、《Ann Thorac Surg》、《Pediatr Cardiol》发表。据封堵器制造单位提供的统计资料, 2007.03—2009.10间国内已有近30个单位超过2000VSD患者接受了该技术治疗。随访未发现房室传导阻滞,主动脉瓣关闭不全和残余分流等并发症

目前国内外文献报道应用的封堵器大致相同,一般都采用Amplatzer间隔缺损封堵器改进而来,由直径0.004英寸的镍钛非磁性合金线编织成网,涤纶补片缝合于封堵器内,便于迅速阻断血流。封堵器由腰部、左盘面和右盘面构成,其中腰部的直径与缺损大小相匹配、高度与室间隔厚度相匹配。封堵器主要有肌部和膜周部两种类型。肌部封堵器为对称伞,伞腰高度与肌部间隔厚度相称,左右盘面比腰部突出2mm;膜周部封堵器分对称伞和偏心伞,伞腰高与膜部间隔厚度相适应,对称伞左右盘面比腰部突出2mm,偏心伞靠主动脉瓣侧比腰突出0-0.5mm,远离主动脉瓣侧比腰突出3-5mm(见图1)。

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???????????????????? 图1??? 对称伞????????? 偏心伞?????????? 肌部伞

输送装置:与内科介入治疗原理相同,包括穿刺针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。封堵器与推送杆由旋钮相连,然后回缩在装载鞘管内,当输送鞘管通过VSD后,装载鞘管与输送鞘管对接后再推送安置封堵器,最后逆时针旋转断开与推送杆的连接,从而释放封堵器。国内学者对输送系统进行改良,采用中心静脉穿刺所使用的导引钢丝,质软但保持一定的弹性,易于控制走行方向,而且食道超声(TEE)下回声良好。整个输送装置的长度控制在20-30cm内,可以直接拿在手中,最近距离地靠近缺损部位,一个人即可完成穿刺、方向调整、轨道建立、封堵器释放等操作(见图2)。

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?????????????????? ?图2? ?a穿刺针 ???b导引钢丝? c扩张和输送鞘管? d推送杆

目前对于单纯VSD,一般选择胸骨下端或剑突下小切口,长约3-4cm;部分切开心包后显露右心室游离壁,TEE监测下选择距离VSD较近且角度合适的部位作为穿刺点,注意避开乳头肌并距离室间隔一定距离,以便形成与缺损的垂直角度在右心室游离壁,穿刺针进入右心室腔,引入导引钢丝,TEE引导下,通过VSD进入左心室腔,建立输送轨道;沿导引钢丝送入扩张鞘管和输送鞘管,通过VSD到达左心室腔。TEE证实输送鞘管在左心室后,依次退出导引钢丝、扩张鞘管,保留输送鞘管在左心室内;然后将带有封堵器的装载鞘管对接输送鞘管,TEE监测下推送并释放出封堵器左盘面,回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面后,再释放封堵器的腰部和右盘面,使右盘面贴紧室间隔右心室面。如果TEE证实封堵器位置良好,轻轻推拉试验无移位,无残余分流,无房室瓣活动障碍,即可释放封堵器,撤出输送装置,完成操作。缝合一针关闭胸骨,常规缝合切口。

术中对接封堵器输送鞘管和装载鞘管时注意让患儿血液充盈鞘管,避免接头处积气造成动脉空气栓塞。在封堵器安置过程中,当左盘面或整个封堵器展开后,如若发现其位置不合适或造成周围组织嵌压,或出现分流或反流时,都可以较容易地将封堵器重新回缩入鞘管内,并可以进行多次收放、调试,直至满意为止。必要时也可以重新选择右心室表面穿刺点,重新建立输送轨道。

另外,整个过程都是在手术室中由外科医生和超声科医生共同完成,一旦术中发现术前判断有误,VSD不适合该技术或尝试封堵失败,可略向上延长刀口,立即改为传统CPB手术修补,无需另作切口,无需更多的额外准备工作,从而最大限度地保证了病人的安全。

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?????图3???胸骨下端纵形小切口?????胸骨左缘第三肋间横切口

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图4经右室游离壁穿刺置入输送系统

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图5? 导引钢丝经右心室腔穿过VSD到达左心室腔

图6? 输送鞘管穿过VSD到达左心室腔,建立起输送轨道

图7 封堵器释放完毕,主动脉瓣下VSD完全闭合,主动脉瓣膜活动正常

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我们总结了较早期开展这项工作的4个心脏中心四百余例患者的临床应用经验和中期随访结果,手术全过程一般在60min以内即可完成,安置封堵器的时间多在20min内。无需CPB辅助,无需输注血液制品,在手术室中或回ICU室后2小时内拔除气管插管。绝大部分患儿3-5天内出院,而且切口相对不影响美观。

我院心脏中心在吴院长大力支持下于20101110号开展第一例食道超声引导下封堵,目前已完成三例,手术时间平均15分钟,术后气管插管时间平均3小时,无任何并发症,患者均顺利出院。

总之这种新型的微创VSD封堵技术不仅避免了CPB潜在危险和介入治疗的放射性损伤,而且操作简单易行且无血管内膜损伤的危险,基本不受患儿年龄和体重的限制,适应征也相对较宽,将来必定有更宽泛的应用空间,甚至在复杂先心病的镶嵌治疗中。诚然,作为一种新技术开始应用于临床中,我们总有这样或那样的担心和不安,尤其是目前缺乏更远期的随访资料,但是我们相信随着临床经验的不断积累,对相当数量的VSD患者来说,此微创技术值得期待。

?????????????????????????????????????????????? □心脏超声室 唐秀杰

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