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体外循环与脑部并发症
发布时间:2010/2/2 12:18:11 被阅览数:6331次

体外循环虽然是大多数心脏手术必不可少的一种技术,但其本身是一种非生理过程。血液与体外循环中非内皮化的人工材料表面,可引起机体一系列病理生理变化,从而对机体各组织器官产生不同程度的损伤,出现相关并发症。

一、脑部并发症的危险因素有:高龄(年龄超过70岁)、高血压、动脉硬化、糖尿病、既往有卒中史,无症状的颈部杂音等。其中尤以高龄、糖尿病和既往有卒中史更为重要。

二、脑损伤的原因及机制:

1、微栓的作用:

体外循环中有各种微栓产生,包括微气栓和固体栓子。固体栓子主要来自插管部位斑块脱落、抗凝不足及机体凝血、纤溶系统紊乱,气体栓子则主要来自于开放升主动脉后心腔内的气体。

2、体外循环中长时间低灌注压

体外循环中可能由于各种原因使有效灌注流量过低,可直接造成脑组织缺血缺氧性损伤。

3、全身性炎症反应

? 体外循环中血液与人工材料界面的直接接触、负压吸引、器官缺血再灌注、肠道通透性增加引发的内毒素血症等多种因素均能导致血液系统的激活,如接触系统、凝血系统、纤溶系统、补体以及炎性细胞,促进炎性因子的释放,最终导致全身性炎症反应。这些物质使脑内毛细血管通透性增加导致脑水肿。

4、静脉回流不畅

? 术中外科操作不当,可能影响静脉回流,造成引流不畅。对于婴幼儿患者,静脉插管折曲、插管位置过深、插管贴壁是常见的现象,均能明显影响静脉引流,使静脉压上升。上腔静脉压力上升,引起脑血管阻力上升,脑内血流速度下降,从而造成脑内有效灌注压下降。静脉压的上升还会造成跨毛细血管静水压升高,从而引起脑水肿,脑内的局部脑血流灌注不足直接造成脑组织降温不均匀。这些因素加重了脑损伤。心脏手术结束时,拔除静脉插管后插管部位荷包缝合不合理,血管壁张力过高,造成静脉局部狭窄,也会引起术后静脉回流不畅,最终导致脑水肿。

5、体温过高

? 近几年有研究发现,在体外循环结束时如果鼻咽温超过37℃,脑内的温度可高达39℃,尤其是复温速度过快时更可能发生。

6、体外循环意外

? 体外循环意外有:机械故障、动静脉管路接反、泵管破裂、氧合器氧合不良等,均会造成脑组织缺氧损伤。

7、其他因素:非搏动灌注的影响、麻醉药物的作用、患者术前存在脑内病灶(如脑缺血、脑梗死)。主动脉弓部存在畸形、术后影响脑灌注效果的因素如低心排综合征、严重肝脏损伤造成肝性脑病。

三、脑部并发症的临床表现:

1、神经心理的改变

? 、术后谵妄:谵妄是老年患者术后常见的并发症。

? 、认知功能的变化:有短期变化、长期变化。

? 、抑郁症:发生率大约为25%

2、脑卒中

? 、脑血栓栓塞。

? 、急性颅内出血:多见于冠脉搭桥手术患者,发生率为3%~5%

四、预防及处理措施

1、充分必要的术前检查,特别是高龄患者。

2、体外循环中应用各种滤器,特别是动脉微栓滤器。

3、避免过高的动脉氧分压,充分抗凝。

4、尽量缩短体外循环时间,灌注中保持合适的灌注流量和灌注压力。

5、术中保持腔静脉引流通畅,避免脑水肿。

6、对于术前既往有脑卒中病史的患者,术中应采用高流量灌注。

7、术中连续性颈静脉氧饱和度监测,常温颈静脉氧饱和度不低于65%为宜。

8、对于术中可能采用特殊脑灌注方式的手术,如深低温停循环,术中可选用连续性脑氧饱和度监测。

9、对于复杂先天性心脏病手术或者巨大胸主动脉瘤,夹层动脉瘤累及主动脉弓时,可采用深低温停循环、深低温停循环经上腔静脉逆行灌注脑保护,深低温选择性脑灌注等方法。

10、对于术中采用深低温停循环或深低温停循环联合其他脑灌注方法的患者,术后应加强脑保护,如头部放置冰帽,应用脱水治疗等。

??????????????????????????????????????????????????????? □麻醉与体外循环 郭辉