今天是2019年8月27日
站内搜索:
祝贺第五届清华大学心血管病进展国际研讨会顺利召开
用户名:
密??码:
用户名:
密??码:
用户名:
密??码:
用户名:
密??码:
您的位置:知识更新 >> 麻醉与体外循环
内啡肽系统和体外循环心脏手术
发布时间:2009/12/30 10:41:43 被阅览数:4941次

?

一、什么是内啡肽系统?

  20世纪70年代开始,Gilbert等发现应激反应能引起机体特殊部位分泌多种内源性阿片肽,并与不同的受体结合。经过不断努力,目前共发现了五种阿片受体,分别是μ受体、δ受体、κ受体、σ受体和ε受体,其中μ受体又分为μ1和μ2受体。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域,集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活,产生不同的生物效应。例如主要分布于脑干的μ受体被吗啡激活后,可产生镇痛和呼吸抑制等作用,而主要分布于大脑皮质的κ受体只产生镇痛作用而不抑制呼吸。

而与阿片受体发生特异性结合的内源性肽类物质有内啡肽、脑啡肽和强啡肽,它们广泛存在于脑、垂体、胎盘、胃肠道和血浆中,表现出明显的阿片活性,并参予与性格、情绪和行为有关的脑功能活动。内啡肽有α、β、γ、δ四种类型。其中β内啡肽大量存在于垂体中。脑啡肽是内源性阿片样物质中两种特殊的五肽化合物:亮氨酸和甲硫氨酸脑啡肽,含有与吗啡相似的活性基团。在离体突触阿片结合测定中,脑啡肽、α内啡肽和γ内啡肽具有同吗啡一样的活性,而β内啡肽的活性则510倍于吗啡。内啡肽的镇痛作用只在大脑内给予时方能见到,但尚未证实外周给药是否有镇痛活性。内源性肽类物质、阿片受体和内啡肽神经元共同组成了内啡肽系统。

?

二、内啡肽系统与应激反应

  心脏手术是很强的应激反应过程,麻醉、疼痛、体外循环非生理性灌注、血流动力学的改变、低温、血液稀释、血液与异物表面的接触、肝素化等一系列刺激均会影响机体的神经体液反应,引起应激激素的分泌增多,导致机体生理功能的改变。如何调节应激反应的程度,是维持机体内环境稳定的重要因素。

  Hynyne等发现体外循环心脏手术中血浆的β-内啡肽的水平增高;Lacoumenta等同时测定了体外循环过程中的β-内啡肽、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、糖皮质激素、胰岛素等的水平,指出应激反应时激素分泌的显着变化。这些变化在麻醉诱导、切皮时以及体外循环中达到高峰,术后可逐渐恢复。Guillemin等研究发现,手术引起应激反应时,β-内啡肽合成增多的同时伴有ACTH的分泌。

应激反应中,内源性类阿片肽自身产生许多生物效应,同时调节着许多激素的反应。Roger等认为β-内啡肽可以刺激GH、催乳素、血管加压素(AVP)、胰高血糖素和胰岛素的分泌,抑制生长抑素的分泌。这些效应不是直接作用于垂体而产生的,是通过影响下丘脑的传入神经而起作用的。

?

三、内啡肽系统与心脏手术

  有关体外循环心脏手术中内啡肽系统的变化目前正在进一步研究中。多数研究表明体外循环中内啡肽处于一个高水平状态,与手术前后存在显着的差异。同时伴有其它应激激素的分泌增多。由于体外循环中多因素的影响,如血容量的变化、血流动力学的改变、血液稀释减弱激素的活性、乳酸堆积、输入库血等,造成各激素分泌无相关性。单用阿片类药物或加大剂量不可能完全抑制激素的分泌,阿片制剂结合特异性的激素阻滞剂如生长抑素有助于减轻应激反应。Howie等给心脏手术的患者术前口服氯压定可以减少术中阿片药物的用量,患者术后清醒较早,但对体外循环中β-内啡肽的浓度无影响。

  Heydorn等指出应激导致的冠脉痉挛会增加心肌的需氧量,是造成心肌缺氧的原因之一。应激激素的增多也可能导致心肌的缺氧加剧,这是否与内啡肽的增多有关尚无定论。经观察发现,正常灌注压、低流量灌注和低压灌注条件下,内啡肽的增多并无差异,但低压灌注组的心室功能下降最明显,且不能用纳洛酮来改善心肌功能的状况。

总之,对内啡肽系统在体外循环心脏手术中的生理学和功能还有很多问题需要进一步阐明,在手术应激反应中内啡肽充当着重要的角色,需要人们更多的认识。

????????????????????????????????????????????????????????????????? □丁晓晨