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小儿心律失常
发布时间:2009/3/4 8:44:44 被阅览数:8936次

??? 小儿心律失常在临床非常常见,包括缓慢性心律失常(房室传导阻滞、病态窦房结综合征)和快速型心律失常(阵发性室上性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤、室性早搏和室性心动过速等)。以上心律失常可发生于任何年龄组,甚至于胎儿期即可发生,严重者可继发心肌病、心功能不全甚至死亡。

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小儿常见心律失常

1.?????? 缓慢性心律失常(心动过缓)

1.? 房室传导阻滞

??? 2.病态窦房结综合征(窦房结功能障碍)

2.?????? 快速型心律失常(心动过速)

1.阵发性室上性心动过速

??????? (1)预激综合征(房室折返性心动过速)

??????? (2)房室结折返性心动过速(房室结双径路)

??????? (3)房性心动过速

??????? (4)心房扑动

??? 2.室性早搏(期前收缩)

3.室性心动过速

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缓慢性心律失常

一、房室传导阻滞

导致房室传导阻滞的原因很多(表1)。在小儿最多见的器质性病变的原因为先天性、心肌炎和心脏外科术后。迷走神经张力过高所致房室传导阻滞在小儿不少见。

1. 房室传导阻滞的原因

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先天性:

母系结缔组织病, 先天性矫正型大动脉转位,

房、室间隔缺损,先天性长Q-T间期综合征,左房异构瘤,特发性

获得性:

肥厚型心肌病,各种类型肌营养不良,病毒性心肌炎,风湿热,感染,获得性长Q-T间期综合征,家族性自主神经异常

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术后:

心脏外科术后,射频消融

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其它:

迷走神经张力过高,电解质紊乱,药物作用

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1.???? 新生儿先天性完全性房室传导阻滞

新生儿先天性完全性房室传导阻滞的发生率约为出生儿的1/20,000,其中1/3病例联合有先天性心脏病,其余2/3心脏结构正常。

先天性房室传导阻滞的病因尚不十分清楚,有两种可能的原因:母亲患有结缔组织病如系统性红斑狼疮、风湿性动脉炎、皮肌炎和其它结缔组织病。胚胎期房室结发育异常。见于校正型大动脉转位,左房结构异常的复杂性先天性心脏病,完全性心内膜垫缺损,也可见于室间隔缺损,房间隔缺损和法洛四联症。

2.???? 儿童获得性完全性房室传导阻滞

儿童期发展为完全性房室传导阻滞的常见原因为先天性心脏病,心肌炎或肌病。

3.???? 先天性心脏病修补术后完全性房室传导阻滞

手术损伤心脏传导系统常见于室间隔缺损、房间隔缺损、心内膜垫缺损和法洛四联症。术后完全性房室传导阻滞经2~4周治疗未恢复者,需植入永久性心脏起搏器。如不植入起搏器,存在猝死的危险。

二、病态窦房结综合征

1.???? 小儿病态窦房结综合征的常见病因:病毒性心肌炎和心脏手术,亦见于功能性改变。

2.???? 心电图特点:窦房结功能不良心电图表现多种多样,最常见的有以下几种类型及几种类型的组合。

1)?????? 明显而持久的窦性心动过缓

2)?????? 窦性停搏或静止

3)?????? 频发的窦房阻滞

4)?????? 心动过速:常见的有阵发性或反复发作性房性心动过速、心房扑动、阵发性交界性心动过速或心房纤颤等快速心律失常,可伴有房室传导阻滞。

5)?????? 心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征):心动过缓和心动过速交替出现。

3.???? 治疗

1)???? 药物治疗:用于提高心率的药物可作为暂时性的应急处理,为起搏治疗争取时间。常用药物有阿托品或异丙肾上腺素。在慢-快综合征首选对窦房结没有直接抑制作用的地高辛。在美国,植入心脏起搏器同时应用抗心律失常药物已成为标准治疗方案。

2)???? 起搏治疗:植入永久性心脏起搏器是伴有症状的窦房结功能不良的唯一有效的治疗方法。由于先天性心脏病手术的广泛开展,先天性心脏病术后并发窦房结功能不良的小儿日益增多,已成为小儿时期植入心脏起搏器的主要指征。小儿起搏方式常选择心室抑制型按需起搏(VVI),房室传导功能正常者可选择心房按需型起搏(AAI),房室功能障碍者可选择DDD。

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快速型心律失常

一、预激综合征

??? 预激综合征是小儿最为常见的室上性心动过速,自胎儿期即可发作心动过速。<1岁者常表现为无休止性心动过速,抗心律失常药物难以控制。持续心动过速可导致心功能不全。当合并有器质性心脏病时,更增加了猝死的风险。突然发作的频率非常快的心动过速可因心输出量突然下降导致晕厥。近年来,随着小儿预激综合征射频消融方法的日趋成熟,有症状的阵发性心动过速的学龄儿童以及药物疗效不佳的婴儿,选择射频消融治疗已无争议。

? 射频导管消融治疗小儿预激综合征,方法成熟,疗效肯定,总成功率>96%,与成人资料无显着差异。实践证明,射频导管消融可安全有效地用于治疗儿童和婴儿预激综合征。选择手术的年龄取决于临床症状、旁路位置以及手术操作医生的经验。

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二、房室结折返性心动过速(房室结双径路)

由房室结双径路所致房室结折返性心动过速是成人最常见的室上性心动过速之一,儿童较成人相对少见,随年龄的增长,发生率逐渐增加。婴儿期极为罕见,儿童期发生率仅为室上性心动过速的13%~16%,症状出现的高峰时期在8岁以后,至青春期成为室上性心动过速的最常见原因。

应用射频消融治疗儿童房室结折返性心动过速的报道日益增加。经消融改良房室结慢径路取得良好效果,完全性房室传导阻滞并发症的风险明显降低。儿童房室结折返性心动过速消融成功率95%~97%,复发率5%~10%。

虽然射频消融治疗小儿房室结折返性心动过速成功率与成人无明显差异,但复发率及完全性房室传导阻滞并发症的风险相对高于成人患者,这可能与下列因素有关:? 儿童期AVN发育尚不成熟,发放射频消融能量的强度及时间较成人趋于保守;? 年幼儿的房室结面积相对较小,导致完全房室传导阻滞的机率要高于成人。由此,在年幼儿的房室结折返性心动过速,采取射频消融治疗需慎重,症状明显者,可口服抗心律失常药物控制发病次数,待年龄增长,房室结发育相对成熟后,再酌情选择射频消融治疗。

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三、房性心动过速

房性心动过速简称房速,在儿科临床意义很重要。小儿房速不少见,约占儿童室上性心动过速的4%~10%。房速可表现为短阵自限性、阵发持续性和持续无休止性心动过速。持续无休止性房速,可引起心功能失代偿。

?? 目前对于房速,射频消融不作为一线治疗,多选用抗心律失常药物治疗,但有效率低。对于已出现心功能不全征象的患儿,应早期选择射频消融或将射频消融作为一线治疗方案。

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四、心房扑动

心房扑动(房扑)是成人室上性心动过速中相对少见的一种,其发生率远低于房颤。儿童房扑的发生率高于成人,自胎儿、新生儿期至年长儿均可发病,房颤则少见。

儿童房扑可见于:先天性心脏病瓣膜异常并发右心房扩大;先天性心脏病术后,特别是涉及右心房切开的手术;合并于病态窦房结综合征;无器质性心脏病。心脏结构正常者预后良好。

射频消融治疗典型房扑:于右心房峡部行线形消融造成双向阻滞,疗效肯定,成功率90%~95%,复发率低,已成为一线治疗方法。非典型房扑或心房切口折返性房速/房扑:常规电生理标测方法难以成功标测和消融。但新型三维电解剖标测系统—Carto标测系统能三维显示心腔结构、显示传导径路、定位记忆及电位幅度二维或三维定位。自应用以来,随着经验的积累,成功率明显提高,复发率降低, X线暴光时间明显缩短。

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五、室性早搏

不伴有器质性心脏病的室性早搏是儿童期非常常见的心律失常,多数预后良好。在临床上偶发早搏的患儿多无明显症状,常在体格检查或做心电图时才被发现。这些早搏虽然是良性的,却可能表现为对抗心律失常药物耐受,并严重影响患儿的生活质量。长期频发的早搏,如早搏>1万次/24hr或>20%,还可能导致左心室扩大和心功能不全,这类病人选择射频消融治疗成功后经随访,左室功能得到明显改善,左室舒张末内径(LVDd)明显缩小,左室射血分数(LVEF)显着提高。

室性早搏多起源于右室流出道。对起源于右室流出道的、无器质性心脏病的频发单源性室性早搏,射频消融是安全有效的,成功率81%~83%。影响消融成功的主要因素是部分病人早搏起源于心外膜或右室流出道以外的部位。

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六、特发性室性心动过速

不伴有器质性心脏病的室性心动过速,称为特发性室性心动过速,血液动力学改变较轻,预后良好。

射频消融治疗特发性室速已被广泛应用,方法成熟,成功率高。其中以激动起源于右室流出道的室速和左室中后间隔部室速最为多见,成功率高。起源于其他部位的室速,成功率较低。器质性心脏病并发的室速标测困难,成功率较低,复发率较高。

????????????????????????????????????????????????????????????? □小儿心内科? 李小梅