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体外循环中的高乳酸血症
发布时间:2009/1/13 17:00:17 被阅览数:9627次

1943 Cournand发现血乳酸增高反映细胞氧供氧耗失衡;1958Clowess首次描述了心脏手术体外循环过程中的高乳酸血症。目前高乳酸血症仍是心脏手术中、手术后常见的代谢紊乱,伴发高乳酸血症的病人常预示着较高的并发症和死亡率。

乳酸是由丙酮酸还原而成,是糖代谢的中间产物,当机体缺氧或丙酮酸未及时氧化即还原为乳酸。

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一、乳酸产生的生化机制:

乳酸是通过糖代谢的替代途径产生的,当缺氧导致过量的还原性的3-磷酸甘油醛脱氢酶(NADH)蓄积时,就激活此代谢通道。当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氢酶(NAD)与NADH比例正常时,丙酮酸转为乙酰辅酶A,乙酰辅酶A进入三羧酸循环,每一分子葡萄糖完全氧化产生38ATP分子。在缺氧情况下,NADH蓄积,抑制乙酰辅酶A形成,丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸,结果每一分子葡萄糖代谢产生2ATP分子,过量的乳酸产生并由组织释放血液中。

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二、乳酸代谢紊乱及分型:

正常血乳酸浓度为1.3mmol/L,代谢主要在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。生理状态下,乳酸的生产和消除维持动态平衡,生成增加和/或消除减少都会产生高乳酸血症。在临床上,高乳酸血症通常被定义为乳酸血浓度>2.25mmol/L。乳酸酸中毒是指乳酸血浓度>5mmol/L,PH<7.3或碳酸氢根<20mmol/L

乳酸三种机制透过细胞膜:

??????? 1.游离酸自由扩散。

??????? 2.离子交换,促进乳酸转运出细胞膜。

??????? 3.无氧状态下以氢离子为载体穿过细胞膜,是乳酸穿过细胞膜最重要的途径。

??????? CohenWood把高乳酸血症分为:

??????? A型:组织细胞缺氧引起。

??????? B型:其他原因引起。

??????? Stocpoole进一步分为:

??????? A1型:低灌注型。

??????? A2型:低血氧型。

??????? B1型:某些疾病引起,如糖尿病、胰腺炎、脓毒血症等。

??????? B2型:由药物或毒素引起。

??????? B3型:由某些先天代谢性疾病引起,如先天性丙酮酸脱氢酶缺乏症。

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三、心脏围术期影响乳酸代谢的因素:

1.老年、女性、低EF值、贫血、急诊、再次手术、复杂手术。

2.全身炎性反应:体外循环过程中血液直接与异物表面接触,其本身为非生理性灌注,器官的缺血再灌注致血细胞与内皮细胞激活,体温变化,肠道内毒素释放等均可一起全身炎性反应综合征。

3.药物:如肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚

4.组织灌注:灌注流量、静脉引流、麻醉、低温、氧管理

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四、高乳酸血症的治疗:

高乳酸血症处理的关键是在正确判断的基础上针对潜在的真正的病因进行治疗。

1A型高乳酸血症:改善组织细胞氧合,减少乳酸产生,治疗休克,恢复有效循环血容量,改善心功能。

2.碳酸氢钠:缓和酸中毒对心血管系统的不利影响,赢得治疗时间

3.碳酸氢钠和碳酸钠的混合物:不产生二氧化碳,动物实验显示其能在肺毛压不变的情况下,使每搏输出量增加,提示可增加心肌收缩力。

4.血液滤过:心脏术后病人常发生心、肾功能不全合并乳酸酸中毒,透析是最有效的治疗方法,它能解除因同时应用大量碳酸氢钠使体内液体负荷过重的担忧。

5B型高乳酸血症:因为其病因不直接涉及ATP生成,有自限性,预后好。

????????????????????????????????????????????????????? □麻醉与体外循环